Pieczęć miasto, data nr decyzji DECYZJA o stwierdzeniu przygotowania zawodowego do pełnienia samodzielnej funkcji technicznej w budownictwie Na podstawie § i § 13 ust. 1 pkt rozporządzenia Ministra Gospodarki Terenowej i Ochrony Środowiska z dnia 20 lutego 1975 r. w sprawie samo- dzielnych funkcji technicznych w budownictwie (Dz. U. Nr 8, poz. 46) stwierdza się, że: Pani/Pan (imię nazwisko, tytuł naukowy, zawodowy) urodzony/a dnia w (data) (miejscowość) posiada przygotowanie zawodowe upoważniające do wykonywania samodzielnej funkcji (rodzaj funkcji) w specjalności (rodzaj specjalności techniczno-budowlanej) w zakresie (specjalizacja zawodowa) Pani/Pan (imię i nazwisko) jest upoważniony/a do: (zakres prawa do wykonywania samodzielnej funkcji technicznej w budownictwie wynikający — odpowiednio do rodzaju funkcji i specjalności techniczno-budowlanej — z przepisów § 1 ust. 5, § 2 ust. 2, § 4 ust. 1 i 2, § 6, § 7, § 8, § 13 ust. 1 rozporządzenia). (pieczęć urzędowa) (podpis i pieczęć)